ఆరోగ్య బీమా క్లెయిమ్ తిరస్కరిస్తే ఏం చెయ్యాలి ?

పరిచయం :

ఆరోగ్య బీమాను వైద్య ఖర్చుల భారం నుండి  తగ్గించుకోవటం కోసం కొనుగోలు చేయటం జరుగుతుంది. ఆసత్రిలో చేరిన తర్వాత బీమా క్లెయిమ్ తిరస్కరిస్తే పాలసీదారులు ఆర్ధికంగా నష్టపోతారు. అప్పుడు ఆరోగ్య బీమా ఉన్న నిరుపయోగం అని చెప్పవచ్చు.అలాంటప్పుడు ఆరోగ్య బీమా క్లెయిమ్ తిరస్కరణకు గురైతే ఎం చెయ్యాలో ? పాలసీదారులకు ఉండే హక్కులేంటో చాలా మందికి తెలియదు? క్లెయిమ్స్  ఏవిధంగా తిరస్కరించబడినప్పటికీ దానికి గల కారణం చెప్పకపోవటం బీమా లక్ష్యానికి  విరుద్ధమైనదిగ చెప్పవచ్చు?  అందుకే అందుకు గల కారణం తెల్సుకోవటం పాలసీదారుని హక్కు?. ఒకవేల అర్హత గల క్లెయిమ్ తిరస్కరణకు గురైతే ఏం చెయ్యాలో తెలుసుకుందాం? దానికంటే ముందు అసలు హెల్త్ ఇన్సూరెన్స్   క్లెయిమ్స్ ఎ కారణాల వల్ల తిరస్కరించబడుతాయో తెల్సుకుందాం?

బీమా క్లెయిమ్స్ తిరస్కరణకు గల కారణాలు :

ముఖ్యంగా ఈ క్రింద పేర్కొన్న కారణాలతో తరచుగా ఆరోగ్య బీమా క్లెయిమ్స్ తిరస్కరించబడుతాయి. బీమా క్లెయిమ్ తిరస్కరించడానికి గల కారణాలు ఏంటో ఈ క్రింద వివరంగా తెల్సుకుందాం.

1- బ్లాక్ లిస్ట్ చెయ్యబడిన ఆసుపత్రిలో వైద్యం చేసుకోవటం :

బీమా సంస్థ ఒక ఆసుపత్రిని బ్లాక్ లిస్టులో పెట్టిందంటే అర్ధం  ఆ ఆసుపత్రిలో వైద్యం చేసుకున్న అందుకు అయ్యే వైద్య ఖర్చులను బీమా సమస్త చెల్లించదు .  ఎందుకంటే, ఆ ఆసుపత్రిలో అధిక  బిల్లుల కారణం లేదా మోసపూరిత క్లెయిమ్స్ చేస్తున్నట్లు బీమా సంస్థ గ్రహిస్తే  ఆ హాస్పిటల్ ని  బ్లాక్ లిస్ట్ లో పెడుతుంది. పాలసీదారుడు తన వైద్యం కోసం ఆసుపత్రిలో చేరినప్పుడు ఆసుపత్రి యాజమాన్యం ఆ విషయం చెప్పకుండా వైద్యం పూర్తి చేసిన సందర్భాలలో క్లెయిమ్స్ తిరస్కరించబడుతాయి. అందుకే ప్రతి సంవత్సరం బీమా సంస్థ తన వెబ్సైటు లోకాని లేదా సోషల్ మీడియా హ్యాండిల్స్ లో కానీ బ్లాక్ లిస్ట్ చేసిన  హాస్పిటల్ లిస్ట్ ప్రతి సంవత్సరం విడుదల చేస్తుంది.  

2- ముందుగా ఉన్న వ్యాధుల గురించి తెలియజేయకపోవటం :

పాలసీ కొనుగోలు సమయంలో పాలసీదారుని యొక్క పూర్వపు వ్యాధులు లేదా దీర్ఘకాలిక వ్యాధులు బీమా సంస్థకు వ్యక్థపరచకపోవటం ఒక కారణంగా చెప్పవచ్చు. క్లెయిమ్స్ ఎదురైనప్పుడు ఈ విషయం తెలియడంతో మీ క్లెయిమ్ తిరస్కరణకు గురవుతుంది. అందుచేత వ్యక్తిగత ఆరోగ్య విషయాలు తప్పని సరి బీమా సంస్థకు తెలియజెయ్యాలి.

3-వెయిటింగ్ పీరియడ్స్ లో క్లెయిమ్ చెయ్యటం :

ప్రతి బీమా సంస్థ నిర్దిష్ట వ్యాధులకు నిర్దిష్ట కాల గడువును విదిస్తుంది. అది బీమా సంస్థకు బీమా సంస్థకు మారుతూ ఉంటుంది. కావున మనం పాలసీ ఎంచుకొనే ముందే వాటిపై మనకు అవగాహన ఉండి క్లెయిమ్స్ చెయ్యాలి. అందుచేత ముందుగా వెయిటింగ్ పీరియడ్స్ గురించి తెల్సుకుందాం.

గమనిక : వీటిని కేవలం సులభంగా అర్ధం చేసుకోవటం కోసం మాత్రమే A,B,C,D లుగా విభజించడం జరిగింది అవి…

A –ప్రమాదవశాత్తు జరిగితే : రోడ్డు,రైలు,పడవ,విమాన ,ప్రమాదాలు కరెంట్ షాక్… అగ్ని ప్రమాదాలు అనుకోకుండా  కాలు జారి పడిపోవటం లాంటి ప్రమాదాలు DAY -1 నుండే కవర్ చేయబడతాయి

B –ఇనిషియల్ వెయిటింగ్ పీరియడ్ : డెంగ్యూ,మలేరియా,చికెన్ గున్యా ,టైఫాయిడ్,వైరల్ ఫీవర్ ,లాంటి వ్యాధులు 30 రోజుల తర్వాత కవర్ చెయ్యబడతాయి.

C –కొన్ని ప్రత్యేక వ్యాధులకు బీమా కవర్ ; కంటి శుక్లాలు,కిడ్నీ స్టోన్స్ ఫైల్స్,గాలి బ్లాడర్, నీ రీప్లేస్మెంట్,మరియు చెవి ముక్కు గొంతు లాంటి సర్జరీలు, 2-సంవత్సరాల తర్వాత మాత్రమే  కవర్ చెయ్యబడతాయి.

D –ప్రీ – ఎక్సిస్టింగ్ డీసీసెస్ : బి.ప్ ,షుగర్ ఆస్తమా,కొలెస్ట్రాల్ వంటి వ్యాధులకు 2-నుండి  3సంవత్సరాల తర్వాత కవర్ చెయ్యబడతాయి .

గమనిక : పైన పేర్కొన్నకొన్ని వెయిటింగ్ పీరియడ్స్ అనేవి కొన్ని రైడర్స్ ఎంచుకున్నట్లయితే మారవచ్చు.

4- వైద్య పరమైన ఖర్చులు కాకపొవటం :

ఆరోగ్య బీమా ఉన్నప్పటికీ కొన్ని ఖర్చులు వైద్య పరమైన ఖర్చులో భాగం కాకపోవచ్చు. అవి గ్లౌజ్లు , డైపర్లు ,సిరంజిలు లాంటివి వాటిని ఆరోగ్య బీమా పాలసీలో కవర్ చెయ్యబడవు. అందుచేత బీమా సంస్థలు బేస్ పాలసీతో పాటు అదనపు ప్రీమియం వసూళ్లు చేసి రైడర్స్ పేరుతో వాటిని కవర్ చేసే విధముగా పాలసీలు డిజైన్ చెయ్యబడతాయి.  

5- తప్పుడు క్లెయిమ్స్ :

ఆరోగ్య బీమాలో కొన్ని షరతులతో కూడిన నియమ నిబంధనలు ఉన్నాయి.అలాగే కొన్ని పర్మనెంట్ ఎక్సక్లూషన్స్ కూడా ఉన్నాయి. అందుకు తగ్గ నిబంధనలను బీమా సంస్థ ముందుగానే ప్రకటిస్తుంది. ఆల్కహాల్ డ్రగ్ ఇతర మత్తు పానీయాలు తీసుకొని ఏదేని ప్రమాదానికి గురైతే బీమా క్లెయిమ్ తిరస్కరించబడుతుంది.

ఈ పైన పేర్కొన్న కారణాలే కాకుండా అనేక ఇతర కారణాలు ఉండవచ్చు.అందుచేత ఏ కారణం చేత తిరస్కరించబడిందో బీమా సంస్థ నుండి లిఖిత పూర్వక సమాధానం పొంది దాని పరిష్కరించుకోవాల్సి ఉంటుంది.

క్లెయిమ్ రిజెక్ట్ అయితే ఏ విధముగా పిర్యాదు చెయ్యాలి స్టెప్ టూ స్టెప్ గైడ్:

ఆరోగ్య బీమా తిరస్కరణకు గురైతే ఏం చెయ్యాలో తిరస్కరణకు గురైన క్లెయిమ్స్ ఏ విధంగా పరిష్కరించాలో అందుకు అనుసరించాల్సిన అన్ని విషయాలను ఈ క్రింద సవివరంగా వివరించడం జరిగింది. 

STEP 1

మీ క్లెయిమ్ తిరస్కరణకు గురైన వెంటనే మొదటగా మీరు చెయ్యాల్సిన పని ఏంటంటే మీ క్లెయిమ్ ఎందుకు తిరస్కరణకు గురైందో బీమా సంస్థ నుండి వ్రాతపూర్వక సమాధానం ఇవ్వాలని కంపనీకి  మెయిల్ చెయ్యాలి. వారిచ్చే వ్రాత పూర్వక సమాధానం బీమా అంబుడ్స్మెన్ లేదా కన్స్యూమర్ ఫోరమ్ లలో సాక్షాలుగా ఉపయోగపడుతాయి.ఇక్కడ మీకు పరిష్కారం కాకపోయినా లేదా మీరు సంతృప్తి చెందకపోయిన అదే కంపని యొక్క గ్రీవెన్స్ సెల్ కు పిర్యాదు చెయ్యాలి

STEP 2

కంపనీ యొక్క గ్రీవెన్ సెల్ కు పిర్యాదు చేసిన 30 రోజుల్లోగా పరిషరించాల్సి ఉంటుంది. గ్రీవెన్స్ సెల్ అనేది స్వత్రంత్రంగా పనిచేస్తూ క్లెయిమ్ తిరస్కరణ న్యాయంగా జరిగిందా లేదా అని పరిశీలించి మీ వైపు న్యాయం ఉంటె మీ క్లెయిమ్ ని ఆమోదిస్తుంది.దాదాపుగా నూటికి 99 కేసులు ఇక్కడే పరిష్కరించబడుతాయి.30 రోజుల్లో మీ సమస్య పరిష్కరించక పోయిన లేదా పరిష్కారం మీకు నచ్చకపోయినా 30 రోజుల తరవాత మీరు బీమా అంబుడ్స్ మెన్ లేదా వినియోగ దారుల ఫోరమ్ లేదా సివిల్ కోర్టులకు కూడా వెళ్ళవచ్చు

STEP 3

కంపనీ గ్రీవెన్ సెల్ ఇచ్చిన పరిష్కారం మీకు నచ్చపోయినట్లయితే ఇప్పుడు మీరు రెండు మార్గాల్లో మీ సమస్యని  పరిష్కరించుకోవచ్చు. ఒకటి మీ ప్రాంత అధికార పరిధిలోని బీమా అంబుడ్స్ మెన్ అనే స్వతంత్ర సంస్థకి పిర్యాదు చెయ్యాలి లేదా రెండోది వినియోగదారుల సేవా కేంద్రాన్ని లేదా ఏదేని  న్యాయ స్థానాన్ని ఆశ్రయించవచ్చు.

ఆరోగ్య బీమా కవర్ చెయ్యని అంశాలు :

ఈ పరిమితులు నిబంధనలే కాకుండా ఆరోగ్య బీమాలో శాశ్వతంగా కవర్ చేయబడని నిర్దిష్ట పరిస్థితులు లేదా సందర్భాలను గురించి ఈ క్రింద వివరించడం జరిగింది. వీటిని భారత బీమా ప్రాధికారం సంస్థ (IRDAI ) విధి విధానాలు రూపొందించి అన్ని బీమా సంస్థలు ఆ పరిమితులకు తగ్గట్టు నడుచుకోవాల్సిందిగా  ఆదేశాలు జారీ చేస్తుంది. ఆరోగ్య బీమా ద్వారా ఈ క్రింద పేర్కొన్న సందర్భాలలో బీమా చెల్లుబాటు కాదు. వాటిని గురించి పూర్తిగా తెల్సుకుందాం.

1) ఆత్మహత్య లేదా స్వీయ గాయాలకు :

ఆరోగ్య బీమా పాలసీదారుడు ఆత్మహత్య కారణంగా అయ్యే  వైద్య పరమైన ఖర్చులను కవర్ చెయ్యదు. అనుకోకుండా ఏదేని ప్రమాద కారణంగా అయ్యే ఎటువంటి ప్రమాదాలనైనా ఆరోగ్య బీమాలో కవర్ చేస్తుంది కానీ పాలసీ కలిగి ఉన్న వ్యక్తి తనకు తానుగా ఆత్మహత్య ప్రయత్నంలో ఒకవేళ బ్రతికినట్లయితే అందుకు అయ్యే వైద్య పరమైన ఖర్చులను బీమా సంస్థ ఒక్క రుపాయి కూడా ఇవ్వదు. అలాగే పాలసీదారుడు ఏదేని కారణంగా తనకుతానే ఎటువంటి గాయాలు చేసుకున్న అందుకు అయ్యే వైద్య పరమైన చికిత్సలకు ఆరోగ్య బీమా ఎటువంటి క్లెయిమ్ లను జారీ చెయ్యదు. 

2) పుట్టుకతో వచ్చిన వ్యాధులు:

ఆరోగ్య బీమాలో పుట్టుకతో వచ్చే ఎటువంటి వ్యాధులను లేదా అందుకోసం అయ్యే ఎటువంటి చికిత్సలకు ఆరోగ్య బీమా కవరేజ్ చెయ్యదు. పుట్టుకతో వచ్చే వ్యంధత్వ, మూగ  ,చెవుడు వంటి సమస్యలకు భవిషత్తులో ఛస్త్ర చికిత్సలకు అవకాశం ఉన్న పాలసీదారుడు స్వంతంగా చెల్లించాలే  కాని ఆరోగ్య బీమా ఆ చికిత్సలకు బీమా కవరేజ్ చెయ్యదు.

3) కాస్మొటిక్ సర్జరీలకు : 

 కాస్మొటిక్ సర్జరీలు , ప్లాస్టిక్ సర్జరీ , హార్మోన్ సర్జరీ లాంటివి లేదా అందం లేదా రూపం మార్చుకోవటం కోసం చేసె సర్జరీలను ఆరోగ్య బీమాలో కవర్ చెయ్యబడవు. అయితే ఏదేని ప్రమాద కారణంగా అయ్యే శారీరక గాయాలకు లేదా ఇతర చికిత్సలకు ఇటువంటి సర్జరీలు అవసరం అయినపుడు దానికి అయ్యే వైద్య ఖర్చు మాత్రం ఆరోగ్య బీమా భరిస్తుంది.

4) అబార్షన్ :

అవాంఛిత గర్భ నిరోధాన్ని ఆరోగ్య బీమాలో కవర్ చెయ్యరు. ఆరోగ్య రీత్యా అవసరం అయి చట్టబద్ధము అయినప్పటికీ వాటికి అయ్యే వైద్య ఖర్చులను ఆరోగ్య బీమాలో కవర్ చెయ్యదు. కానీ ప్రత్యేక మెటర్నిటీ  పాలసీలలో ఈ అబార్షన్ ఖర్చులను బీమా సంస్థ కవర్ చేసే అవకాశముంది.

5) సుఖరోగాలు : 

HIV ,AIDS ,STDs లాంటి వ్యాధులకు అయ్యే వైద్య పరమైన ఖర్చులను కూడా  ఆరోగ్య బీమా కవర్ చెయ్యదు. ఒకవేళ కవర్ చేసిన  సాధారన్మగా అన్ని బీమా సంస్థలు వాటిని  కవర్ చెయ్యవు. కావున పాలసీ ఎంచుకొనే ముందే ఈ రకమైన వ్యాధులు ఉన్నవారు అన్ని విషయాలు  తెల్సుకొని పాలసీ ఎంపిక చేసుకోవాల్సి ఉంటుంది.  

6) యుద్ధం,ఉగ్రవాదం , సైనిక,అణు కార్యక్రమాల వల్ల  కలిగే గాయాలు :

ఏదేని రెండు దేశాల మధ్య యుద్ధం లేదా స్వదేశంలోని అంతర్యుద్ధం వల్ల  అయ్యే గాయాలకు లేదా వైద్య పరమైన అవసరాలకు ఆరోగ్య బీమా కవర్ ఉండదు. అలాగే సైన్యంలో పనిచేసే సైనికునికి తన వృత్తిపరమైన గాయాలకు బీమా కవర్ చెయ్యదు. అదే సైనికుడు వ్యక్తి గతంగా ఏదేని వ్యాధికి గురైతే ఆరోగ్య బీమా కవర్ చేస్తుంది.

7) బయాలాజికల్ ,కెమికల్,రేడియాక్టివ్ :

బయలాజికల్ పరిశోధనలు కెమికల్ డిస్పోజల్స్ ,రేడియో ధార్మిక కార్యక్రంలో సంభవించే ప్రమాదాలకు లేదా వ్యాధులకు సంబంధించిన వైద్య పరమైన అవసరాలకు అయ్యే వైద్య ఖర్చులను ఆరోగ్య బీమా కవర్ చెయ్యదు.

8) ఆల్కహాల్ కారణంగా :

అల్కహల్ , మాదక ద్రవ్యాలు ,నికోటిన్ ,ఒపీయయీడ్స్ తీసుకొని  మత్తులో శారీరక గాయాలు అవటం, అవయవాలు కోల్పోవటం లేదా ఇతర ప్రమాదాలను ఆరోగ్య బీమా కవర్ చెయ్యదు.

9) సహస క్రీడలు :

సహస క్రీడలైన  పారా జంపింగ్ , పర్వతారోహణ ,రాప్టింగ్ ,మోటార్ రేసింగ్ ,గుర్రపు పందెం, స్కూబా డైవింగ్, హ్యాండ్ గ్లిడింగ్,  స్కై డైవింగ్ ,డీప్ సి డైవింగ్  లాంటివి వృత్తిపరంగా చేస్తే కవర్ చెయ్యబడవు. కానీ వీటినే వృత్తి పరంగా కాకుండా వినోదం కోసం శిక్షణ పొందిన ప్రొఫెషనల్స్  పర్యవేక్షణలో చేసినపుడు ఆ సందర్భంలో  అయినటువంటి గాయాలకు కవర్ చేయబడతాయి.

10) డీ – అడిక్షన్ ట్రీట్మెంట్ :

 తాగుడు మానెయ్యటంతో వచ్చే విత్ -డ్రాయెల్  సిండ్రోమ్స్  మరియు డీ – అడిక్షన్  ట్రీట్మెంట్ ను ఆరోగ్య బీమా కవర్ చెయ్యదు.

11) గుట్కా-పొగాకు :

పొగాకు , గుట్కా వినియోగిస్తూ ఓరల్,ఒరొ ఫారింక్స్ మరియు శ్వాస కోశ  కాన్సర్ కు సంబంధించిన వ్యాధులను పాలసీదారుడు ఎదుర్కున్నట్లయితే అందుకు అయ్యే వైద్య ఖర్చులను ఆరోగ్య బీమా  కవర్ చెయ్యదు.

ఈ  విధంగా  తప్పుడు క్లెయిమ్స్ ని ఆపడానికి మరియు బీమా సంస్థల అధిక రిస్క్ క్లెయిమ్ ను నివారించి బీమా సంస్థనే కాకుండా బీమా పూల్ ని రక్షించి జీవిత బీమా యొక్క ప్రాధమిక  లక్షాన్ని కాపాడుకోవటం కోసం IRDAI ఈ నిబంధనలను విధించడం జరిగింది.

అందుచేత హెల్త్ పాలసీ ఎంచుకొనే ముందు ఈ క్రింది జాగ్రత్తలు తీసుకొని పాలసీని ఎంచుకోవాల్సి ఉంటుంది.

1 పాలసీ డాక్యుమెంట్ :

పాలసీ ఎంచుకొనే ముందు పాలసీ యొక్క  నిబంధనలను షరతులు తెల్సుకొని పాలసీ ఎంచుకోవాల్సి ఉంటుంది. పాలసీ కొనుగోలు చేసిన వెంటనే డాక్యుమెంట్ లోని వివరాలు తప్పులను సరిదిద్దుకొని మీకు తగిన పాలసీ కానట్లయితే ఫ్రీ లుక్ పీరియడ్ లో పాలసీని రద్దు చేసుకోవచ్చు.

 1 తప్పుడు వివరాలు ఇవ్వవద్దు :

బీమా సంస్థకు పాలసీ కోసం చెప్పే వివరాలు తప్పుగా చెప్పకూడదు తప్పుడు వివరాలతో కూడిన పాలసీ క్లయిమ్స్ సమయంలో తిరస్కరించ  బడుతుంది.   కావున అన్నివివరాలను ముందుగానే చెప్పి పాలసీని కొనుగోలు చేయాలి.

2 జీవన శైలి వివరాలు దాచకూడదు : 

మద్యపానం ,దూమపానం లాంటి అలవాట్లను పాలసీ తీసుకునేటప్పుడు  ముందుగానే తప్పకుండ తెలియ జేయాలి. ప్రీమియం తగ్గుదల కోసం వివరాలు దాచినట్లయితే   పాలసీ క్లెయిమ్ సమయంలో తిరస్కరణకు గురయ్యే అవకాశం ఉంది.

3 వైద్య చరిత్ర : 

వ్యక్తిగత,కుటుంభం వంశపారంపర్యంగా సంక్రమించిన వ్యాధులను లేదా ఏదేని తీవ్రమైన వ్యాధితో లేదా గతంలో ఉన్న వ్యాధులను దాచకూడదు. ప్రీ -ఎక్సీస్టింగ్ డిసిసేస్ ఉన్నట్లయితే తప్పకుండ తెలియజేయాలి.

4  ప్రీమియం చెల్లింపులు మిస్ చెయ్యకూడదు : 

మీకు మీ కుటుంబానికి రక్షణనిచ్చే ఆరోగ్య బీమా ప్రీమియంలు క్రమం తప్పకుండ కట్టాలి.పాలసీ ప్రీమియంలు మరిచిపోయినట్లయితే 30 రోజుల గ్రేస్ పీరియడ్ అనంతరం  పాలసీ  మొత్తం లాప్స్ అయ్యే అవకాశం ఉంటుంది కావున తప్పనిసరి విధిగా ప్రీమియంలు కట్టవల్సి ఉంటుంది.

ముగింపు :

పాలసీ కొనుగోలు చేసిన వెంటనే దాని కాపిని కుటుంభ సభ్యులకు చెప్పి అందరికి అందుబాటులో ఉంచాలి. ఏదేని అత్యవసర పరిస్థితుల్లో కుటుంభ సభ్యులందరికి ఉపయోగపడుతుంది. వైద్య పరమైన చికిత్సలను ఎల్లప్పుడూ బీమా సంస్థ యొక్క  నెట్వర్క్ హాస్పిటల్స్ లో మాత్రమే వైద్యం చేసుకోవాల్సి ఉంటుంది. కొన్ని సందర్భాలలో అర్హత గల క్లెయిమ్స్ తిరస్కరించబడినప్పుడు సరైన సమయంలో సరైన సమాచారంతో క్లెయిమ్స్ ని తిరిగి పొందవచ్చు.